第一章 总则
第一条 为认真贯彻落实中央及省、泰安市关于深化医药卫生体制改革的意见，进一步规范和完善我市新型农村合作医疗制度，推动全市新型农村合作医疗工作健康持续发展，根据山东省人民政府办公厅《关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》（鲁政办发〔2012〕65号）、山东省卫生厅《关于明确新型农村合作医疗个人缴费标准的通知》(鲁卫农卫发〔2012〕7号)和泰安市卫生局、民政局、财政局《关于调整2013年新型农村合作医疗补偿方案的意见》（泰卫基妇发[2012 ] 61号）等文件精神，结合我市实际，制定本细则。
第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 凡在市内从事新农合工作以及与之有关的单位、个人及参加新农合的农民，均应遵守本细则。
第四条 市新农合管理委员会和市卫生局负责本细则的组织实施。
第二章 组织领导
第五条 市及各乡镇街道成立新农合管理委员会和监督委员会，行政村成立新农合工作领导小组。
市、乡镇街道新农合管理委员会下设管理办公室，具体负责辖区新农合工作的实施。新农合管理办公室工作经费纳入同级财政预算。办公经费按照参合人数，每人每年0.5-1元标准予以保障。
第六条 卫生、财政、农业、民政、人事、审计、监察、计生、物价、统计、药品监管、广电等有关部门相互配合，密切协作，各司其职，认真完成新农合工作各项任务。
第三章 基金筹集
第七条 新农合基金以市为单位统筹，以家庭为单位筹资。实行个人缴费、集体扶持、政府补助和社会救助相结合的筹资机制。
第八条 新农合运作以年度为周期，基金每年筹集一次。运行周期为每年的1月1日至12月31日。于每年11月份左右进行下年度筹资。
第九条 农民以户为单位参加新农合，自2013年起，新农合筹资标准为每人每年不低于350元，中央、省、泰安、新泰四级财政对参加新农合的农民每人每年补助不低于280元，农民个人每年缴费不低于70元，农村户籍的中小学生和学龄前儿童应随家长一起参加新农合。各乡镇街道和行政村，农民参合率要稳定在100％。
第十条 农民个人缴费由村民委员会负责收集后交各乡镇街道财政所汇总，并按规定对缴纳资金的农户统一开具《山东省新农合农民个人缴费专用票据》，同时建立参合人员登记簿。
按照新政办发[2005]69号、新政发[2008]54号和新政发[2008]14号文件有关规定，全市农村“五保”“低保”和“优抚”对象及夫妻双方均为农业户籍，实行晚婚晚育并落实长效节育措施的“独女领证户”、“双女绝育户”的个人应缴纳部分，由市民政和计生部门负责落实补助资金。
第十一条 各乡镇街道必须在规定时间内将农民个人缴费（连同参合农民登记表）上缴市新农合管理办公室。
市新农合管理办公室要及时将所缴资金划入市财政新农合基金专户。待乡镇街道筹资款全部上缴后，各级财政补助资金按规定及时拨付到位。
第十二条 各乡镇街道每年要安排专项资金扶持辖区新农合工作的开展，按规定列支新农合办公及人员经费。积极鼓励有条件的集体经济组织、企业、社会团体和个人，资助新农合工作。
第四章 基金管理
第十三条 所有新农合基金纳入市财政新农合基金专户储存，基金专户在市财政部门和市新农合管理委员会共同认定的国有商业银行设立，基金按照以收定支、收支平衡、略有节余和公开、公平、公正的原则进行管理，专款专用，严禁挤占挪用。
第十四条 2013年全市统一推行新农合门诊、住院总额定额付费制度。
新农合管理办公室在每月拨付补偿资金时，预留5%的质量保证金，对各定点医疗机构门诊、住院实际补偿比、目录外诊疗费用、剖宫产率等质量指标未达到规定要求的从每月5%的质量保证金中按比例扣除，达到标准要求的，年底将质量保证金全额拨付给定点医疗机构。
对各级定点医疗机构次均住院费用、住院人次等各项指标，实行按“月初预支、下月扣减、年度清算”的结算管理办法。每月初，市新农合管理办公室根据定点医疗机构上月实际垫付基金数额的二分之一预支医疗费用。进行月度结算时，达到标准要求的，按定点医疗机构实际垫付基金支付；超出标准要求的，对超出标准的费用进行暂扣减，留待进行年度垫付基金总量核算时一并清算。全年清算超标的，超过控制标准的5%的垫付款，按照70%拨付；超过控制标准5%-10%的垫付款，按照30%拨付；超过控制标准10%以上的垫付款，新农合基金不予支付。
第十五条 新农合风险基金作为专项储备资金，每年从筹集的总基金中提取。风险基金规模控制在年筹资总额的10％左右，达到规定规模后不再继续提取。当年筹集的新农合统筹基金结余不得超过15%（含提取的风险基金），累计结余不超过25%（含提取的风险基金和购买大病保险资金）。
第十六条 市财政和市、乡镇街道新农合管理办公室及定点医疗机构要严格执行财政部《新型农村合作医疗基金会计制度》和省财政厅、卫生厅《山东省新型农村合作医疗基金财务制度》等有关制度规定，建立健全财务账簿，统一设置总账、明细账，核算到户，记账到人，完善规章制度，加强科学管理，堵塞管理漏洞。
第十七条 全市统一实行住院统筹与门诊统筹相结合的运行模式。门诊统筹基金占当年基金筹资总额的比例不高于25%，住院统筹基金占当年基金筹资总额的比例不低于75%。
第五章 新农合证件管理
第十八条 市、乡镇街道新农合管理办公室应按规定及时为参合农民办理《新型农村合作医疗证》。
第十九条 全市实行《新型农村合作医疗证》统一编码制度，一般为16位编码。即前6位为新泰市编码370982；第7—8位为乡镇街道邮政编码后两位；第9—12位为行政村编码，不足4位数的前面用O补齐；第13一16位为参保合编码，不足4位数的前面用O补齐。
第二十条 《新型农村合作医疗证》由市新农合管理办公室免费统一供应，由乡镇街道新农合管理办公室负责填写，经市新农合管理办公室审核确认后，分别加盖市、乡两级新农合管理办公室证件专用章，再由乡镇街道新农合管理办公室及村民委员会负责发放到参合农民手中。
第二十一条 《新型农村合作医疗证》项目必须填写齐全，字迹清晰，姓名以户口簿为准，出生年月日详细、准确，合作医疗缴费记录必须由经办人和审核人盖章。
第二十二条 《新型农村合作医疗证》需粘贴户主及家庭成员近期1寸免冠照片，并在照片处加盖乡镇街道新农合管理办公室专用章或所在村村民委员会印章。
第二十三条 《新型农村合作医疗证》到期后停止使用。
第六章 报销补偿
第二十四条 市新农合管理委员会根据基金筹集情况和上级要求，按照以收定支、保障适度的原则，合理确定医药费补偿比例。
第二十五条 补偿标准
（一）门诊医药费补偿标准
二级及以上定点医疗机构除特殊病种外，门诊不予补偿。特殊病种，由个人提出申请、经二级及以上定点医疗机构确诊、市新农合管理办公室审核认定并发放特殊病种门诊就医卡后，在定点医疗机构即时结算补偿费用。
1、普通门诊补偿
参合农民在本市内定点村卫生室、定点社区卫生服务站、一级定点医疗机构门诊就诊，患皮肤病在市皮肤病防治所门诊就诊，参合中小学生在学校卫生室就诊，使用基本药物零差价的医疗机构，药品费用按50％比例补偿，其他费用按40%补偿；未实行基本药物零差价按40%比例补偿。中医适宜技术及中草药诊治费用按50％比例补偿。乙肝易感者接受乙肝疫苗接种费用按40%补偿。门诊补偿封顶线以家庭为单位，人均170元。高血压、糖尿病患者在本辖区乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心，门诊治疗常用的6种基本药物硝苯地平、卡托普利、复方利血平、复方罗布麻、二甲双胍、格列苯脲口服常释剂型（不含口服缓释剂型和控释剂型）按100%补偿。（不在门诊补偿封顶线内）
2、慢性和重大特殊病种门诊补偿
（1）普通慢性病种12种。
糖尿病、高血压病、中风后遗症、脑出血（并发后遗症）、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肺心病、冠心病、癫痫、再生障碍性贫血、慢性肝炎及肝硬化，其门诊相关可补偿费用起付线为200元，每年扣除一次，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按60%比例报销，每人每年最高补偿额为4000元，患两种以上门诊慢性病的每人每年最高补偿5000元，狂犬疫苗、抗狂犬免疫球蛋白（村委出证明无赔偿方）纳入门诊慢性病报销；门诊补偿须在泰安市内一级及以上定点医疗机构就诊补偿。
（2）重大特殊病种。
儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍和儿童苯丙酮尿症（治疗苯丙酮尿症患儿的低苯丙氨酸奶粉、四氢生物蝶呤、5-羟色胺、L-美多巴纳入报销范围）在市内专科医院门诊治疗，其门诊相关可补偿费用起付线为500元，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按70％比例补偿，每人每年最高补偿20000元；恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、血液疾病中以血液制品进行常规治疗、器官移植抗排异治疗，在市内二级及以上定点医疗机构（血友病患者在省内县及县级以上定点医疗机构）发生的门诊费用,其相关可补偿费用起付线为500元，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按70%比例补偿，每人每年最高补偿30000元。
（二）住院医药费补偿标准
1、普通住院补偿
（1）乡级定点医疗机构（街道社区卫生服务中心），可补偿费用起付线为200元，实施基本药物零差价销售的医疗机构住院可补偿费用起付线以上部分基本药物按90%比例补偿，其他费用按85%比例补偿。未实施基本药物零差价销售的一级定点医疗机构住院可补偿费用起付线以上部分按70%比例补偿。
（2）二级定点医疗机构住院治疗，可补偿费用起付线为500元，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按70%比例补偿。
（3）在泰安市内三级定点医疗机构住院治疗，可补偿费用起付线为1000元，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按55%比例补偿。
（4）经转诊到泰安市外山东省内二级及二级以上公立医疗机构住院治疗，可补偿费用起付线为1000元，省外二级及二级以上公立医疗机构住院治疗，可补偿费用起付线为1200元，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按50%比例补偿；未经转诊到泰安市外二级及二级以上公立医疗机构住院的病人按泰安市外报销比例的60%比例补偿。
（5）参合孕产妇在泰安市内有接生资质的一级及二级定点医疗机构住院分娩，平产（侧切）及剖宫产的一次性补偿800元；参合孕产妇在泰安市外二级及二级以上公立医疗机构计划内分娩的，享受市内定点医疗机构相应定额补助。产科并发症和合并症按住院补偿标准执行。报销时必须附计划生育管理部门出具的生育证明复印件，宫外孕报销时必须附结婚证复印件，产科并发症和合并症报销时必须附住院病历复印件。
（6）新农合运作年度内出生（当年1月1日至12月31日）的新生儿当年所发生的医药费用，列入已参合的母亲名下享受规定比例补偿，且母子两人最高补偿限额不超过当年封顶线标准。
（7）有商业医疗保险的参合农民补偿。参合农民同时参加商业医疗保险的不影响新农合补偿政策执行。
（8）参合重性精神疾病、结核病、恶性肿瘤放化疗、终末期肾病、血友病及重型再生障碍性贫血一个医疗年度内患同一种疾病连续住院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。
（9）外伤病人及外伤后续治疗符合报销规定者，报销时住院病历中必须如实记录受伤原因和详细经过，并附相关部门出具的无赔偿证明，按住院所在医疗机构原报销比例的50%比例补偿。
（10）调整外伤补偿流程。在新泰市外定点医疗机构住院符合报销规定的外伤患者，出院后回户籍所在乡镇新农合办按相关规定补偿。
2、重大疾病住院补偿
儿童白血病、儿童先天性心脏病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、艾滋病机会性感染疾病、耐多药肺结核、重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、重度手足口病、病毒性脑（膜）炎、Ⅱ型糖尿病肾病、蛛网膜下腔出血、视网膜脱离、感染性败血症、急性肺栓塞、主动脉夹层、坏死性心肌炎、唇腭裂、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死31种重大疾病住院治疗实行重大疾病定点限额审批制。按照泰安市卫生局、泰安市民政局《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施意见》（泰卫基妇发[2010]31号）要求，由具备资质的新农合定点医疗机构向审批定点的卫生行政部门提出申请，并承诺限额收费，经评审认定为省级和市内重大疾病定点医疗机构的，限额内所发生的医疗费用新农合按70%比例给予补偿，其新农合实际补偿比不得低于60%。超出限额的医药费用由定点医疗机构承担。民政部门对儿童白血病、儿童先天性心脏病和儿童单纯性唇裂在新农合补偿比例基础上再增加二十个百分点实施医疗救助，对重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、艾滋病机会性感染疾病、耐多药肺结核、重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、重度手足口病、病毒性脑（膜）炎、Ⅱ型糖尿病肾病、蛛网膜下腔出血、视网膜脱离、感染性败血症、急性肺栓塞、主动脉夹层、坏死性心肌炎、唇腭裂、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死等29种大病医疗救助由低保家庭逐步扩大到低收入家庭，在新农合补偿比例基础上再适当给予医疗救助。对国家确定的20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，大病保险参照国家和省相关政策执行。
（三）每人全年最高补偿限额为15万元。
第二十六条 实行农村大病医疗救助制度。对于患有重大疾病，经新农合补偿后个人负担医药费用仍过高，影响家庭基本生活的农村“低保户、五保户、抚恤定补优抚对象”等，按照新政办发[2005]69号和新政发[2008]54号文件的有关规定，通过民政救助渠道，给予适当救助。
第二十七条 不予补偿的诊疗服务项目和范围
（一）诊疗服务项目类：见附件1《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》；
（二）新农合证件非以户为单位的；
（三）未参加本辖区新农合的；
（四）不持有新泰市《新型农村合作医疗证》的；
（五）医疗费用支出时间在参合年度周期以外的；
（六）报销时间超出运作周期年末时间三个月的；
（七）未出具财政部门认可的有效医药费收据、住院费用结算清单、参合农民住院身份核实证明和诊断证明的；
（八）经会诊后确定出院而未出院的住院病人，自接到出院通知后的一切费用；
（九）计划免疫保偿范围内的传染病医疗费用；
（十）妇幼保健保偿范围内的医疗保健费用，计划生育及并发症的医疗费用；
（十一）非诊断所需的检查费用；
（十二）自备药、点名药、营养药等医药费用；
（十三）在诊治中弄虚作假发生的医疗费用；
（十四）参合农民到非定点医疗机构和非公立医疗机构就诊发生的医药费用；
（十五）上级规定的其它不予报销的费用。
第二十八条 给予部分补偿的诊疗服务项目，见附件1《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》 。
第二十九条 住院床位费按普通床位报销。诊疗服务收费标准按鲁政办发[2000]129号文执行，如上级对收费标准作出调整，按调整后标准执行。
第七章 就诊报销程序
第三十条 为充分尊重参合农民的就医选择权，按照简化程序、便民利民的原则，参合农民在泰安市内一级及一级以上定点医疗机构住院治疗实行 “一证通”制度。到泰安市外定点医疗机构住院治疗者，仍需按规定办理转诊手续。
第三十一条 参合农民在泰安市级定点医疗机构和新泰市内定点医疗机构就诊及住院治疗，实行即时结报制度。
1、经转诊到泰安市外二级及二级以上公立医疗机构住院治疗及外出打工、探亲、公差期间在当地二级及二级以上公立医疗机构住院治疗发生的医药费用，参合中小学生在学校卫生室就诊治疗的医药费用，结算后到户籍所在乡镇街道新农合管理办公室审核报销。
2、对于参合农民同时参加商业医疗保险的，其商业医疗保险报销后，新农合补偿标准及基数不变，但补偿总额不得超过其医药总费用，使用发票复印件的必须加盖对方单位的公章，并提交商业保险正规理赔证明，到所在乡镇街道新农合管理办公室审核报销。
3、新农合运作周期交替后，微机信息同时更新，发生在上一运行周期内的医药费用，应在到期后3个月内到乡镇街道新农合管理办公室或定点医疗机构报销窗口报销，逾期不予报销，对于跨年度发生的医药费用，报销时以出院日期为准。
4、参合农民报销时，必须携带《新型农村合作医疗证》、身份证和户口簿。门诊病人须提交门诊医药费收据和门诊处方，特殊病种病人，还须出示特殊病种门诊就医卡并提交复印件；住院病人须提交诊断证明书、住院收费收据和住院医药费用结算清单、参合农民住院病人身份核实证明书(市外公立医疗机构未实行参合农民住院病人身份核实制度者，要提交出院病历小结)以及新农合证件复印件、户口簿索引页和身份证复印件，经转诊到泰安市外二级及二级以上公立医疗机构住院的病人还须提交转诊证明；外出打工、探亲、公差期间在当地二级及二级以上公立医疗机构住院治疗者，须提交村委会及打工单位的有效证明；参加新农合在市内就读的中小学生，须提交学生证明。
5、市新农合管理办公室每月对各乡镇街道新农合管理办公室及定点医疗机构的报销情况进行审核，并抽查住院病人病历予以核实，经核实后符合报销规定的办理报销结算转账，核实后有问题的按相关规定处理。
第八章 医疗服务管理
第三十二条 新农合定点医疗机构，以市新农合管理委员会公布为准。定点村卫生室须由村民委员会提出申请，经乡镇街道新农合管理办公室初审和市新农合管理办公室复审，验收合格后确定，其它定点医疗机构由医疗卫生单位提出申请，经市新农合管理办公室评审验收合格后确定。
第三十三条 全市实行市、乡、村三级新农合微机网络化管理。各定点医疗机构必须严格遵守微机网络化管理有关规定和程序，及时录入诊疗、报销等信息，维护网络安全，自觉接受市新农合管理办公室网上监控。
第三十四条 定点医疗机构应建立新农合领导和管理组织，设立新农合管理办公室，配备稳定的管理人员，协调处理新农合工作中的有关事宜，做好医疗服务管理工作。新农合管理办公室工作人员配备标准为：100张床位以下的医疗机构最少3人，100-300张床位的医疗机构最少5人，300张床位以上的医疗机构6-10人。其中，要确定专人负责新农合医疗费用审核和报销工作，审核人员的主要职责是：
（一）审核就诊的参合农民人、证件、病历是否相符；
（二）审核有关处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定；
（三）对参合患者住院费用按有关规定和补偿标准及时结算；
（四）乡镇新农合管理办公室还要根据相关规定，认真审核在市外就医的参合人员住院医疗资料，审核完毕后报市新农合管理办公室。
第三十五条 市新农合管理办公室与定点医疗机构签订服务协议书，实行合同约定管理，每次签约有效期为1年。定点医疗机构应按协议规定内容为参合农民提供医疗和报销服务，并自觉接受市新农合管理办公室的监督管理。
第三十六条 定点医疗机构要在本单位显著位置悬挂统一制式的《新泰市新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，设立新农合就诊和结算服务窗口，方便参合农民就诊与报销结算。
第三十七条 定点医疗机构要将本机构医疗服务收费项目、收费标准、单病种定额付费标准、新农合基本用药目录及价格标准、参合农民就诊流程、补偿规定及不予报销的项目等内容，通过电子显示屏、公示栏等方式向社会公布，接受公众监督。
第三十八条 定点医疗机构要认真组织医务人员学习和掌握新农合政策和规定，建立健全人员岗位职责和新农合相关规章制度，严格执行医疗技术操作规范和《山东省新型农村合作医疗基本报销药物目录》、《山东省新型农村合作医疗诊疗项目(试行)》及收费标准，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。使用药品的名称一律为目录规定的通用名。对作用相似且用于对症治疗的药物，选用价廉、使用方便、易于保存、药源丰富、疗效相对较高、毒副作用相对较小的药品，使用单品种能达到疗效的不能联合用药；给药途径应视病情轻重缓急，能口服的不注射，能肌注的不静脉用药。
第三十九条 定点医疗机构应严格控制和尽量减少目录外自费的使用。一级定点医疗机构目录外费用不得超出总费用的5％；二级定点医疗机构目录外费用不得超出总费用的15％；泰安市级及以上定点医疗机构目录外费用不得超出总费用的20％。
使用目录范围外药品和本细则要求范围外的医疗服务项目时，要征得病人或病人家属的同意，并鉴订知情同意书。
第四十条 门诊管理
1、参合农民就诊时，须出示《新型农村合作医疗证》、身份证和户口簿，接诊医生核实后，因病施治，认真填写《新泰市新型农村合作医疗门诊病人登记簿》。用药开具一式两联双处方，处方书写规范，不得随意涂改。
2、门诊处方要坚持合理用药，杜绝开大处方，用药控制在急性病3天量，慢性病7天量，特殊慢性病不超过30天量，中草药处方每剂单价不高于40元，每次不多于6剂。定点村卫生室每单张西药处方药品价格不高于40元。
3、病人是否住院和进行辅助检查由临床医生根据病情确定，严格按照《诊疗常规》执行，严禁乱检查和降低住院标准门诊转住院治疗。
4、乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心一般诊疗费注射型（静脉输液）收费为9元/疗程，新农合基金支付7.2元/疗程，非注射型收费为6元/人次，新农合基金支付4.8元/人次。村卫生室一般诊疗费注射型（静脉输液）收费为6元/人次，新农合基金支付5元/人次，非注射型收费3元/人次，新农合基金支付2元/人次，每人每天仅限收取一次。
第四十一条 住院管理
1、参合病人住院要按规定使用病房、病床。包用病房或超标准使用病床的，超标准费用自理。
2、参合病人住院期间的各项检查、诊疗、用药记录应详细规范，以《医疗护理文书规范》要求为准。患者出院时只能带与病情有关的继续治疗药品，出院带药必须下医嘱，并在出院记录上记载，带药量急性病不超过7天，慢性病不超过15天，中草药不超过6剂。
3、医务人员不得在患者名下搭车开药，严禁大处方、人情方、营养方等不合理开方，对患者治疗用药应详细填写医嘱单。
4、参合患者确因病情需要做大型医疗检查（单项检查费用在100元以上）的，必须在住院病历中详细记录。两次或两次以上的同一项目大型医疗检查，要严格控制并履行告知义务，征得患者或家属同意签字。定点医疗机构大型医疗检查结果阳性率要大于70%。
5、医疗机构合理掌握剖宫产指征，严格控制剖宫产率，一级医院不得超过20%，二级医院不得超过30%，三级医院不得超过40%；
6、认真填写出入院手续，严禁冒名住院。病人入院后，诊治医生和主管护士双人核实病人新农合证件、身份证与病人本人相符后，为病人填写参合农民住院病人身份核实证明书，医生、护士签字后加盖单位公章，于出院时交病人或家属保管。不得随意篡改住院病人姓名、性别、年龄等信息。
7、各定点医疗机构次均住院费用要控制在泰安市平均水平以下，年增长幅度控制在8%以内。对各定点医疗机构的次均住院费用按月考核并通报，年底统一核算奖惩。
8、2013全市继续统一对阑尾炎等10个住院手术治疗病种实行单病种限额补助政策（具体限额及补助标准见附件）。对参合农民实行单病种补偿的，不再设定起付线，患者只需交自付费用，新农合限额补偿部分由定点医疗机构先行垫付，再与市新农合经办管理机构结算。超出单病种限额标准部分的费用由定点医疗机构承担；对未超出单病种限额标准部分的费用，需从参合农民个人自付费用中核减。违反规定擅自改变病种类型管理标准的，新农合经办管理机构将全额扣减新农合垫付款。凡以单病种为主，有并发症、合并症或次要病种，但均较轻，不影响病情及病程者，一律按单病种模式执行。新农合经办管理机构要严格单病种管理规定，确保参合农民受益，对于违反规定未严格执行单病种管理标准的，按照《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》处理。
9、参合病人年平均住院日：三级医院不得超过15天，二级医院不得超过12天，康复医院（除精神病医院）不得超过40天，一级医院不超过9天。
10、严格控制住院率。全市参合农民总住院率控制在6%以内。定点医疗机构要加强参合病人住院管理，按医政管理规范制定和落实管理措施。凡发现有门诊转住院及挂床者，本月所有住院医疗费用暂缓或不予结算补偿，并按挂床病人实际住院费用2倍的标准，由市新农合管理办公室予以处罚，情节严重的，取消其定点医疗机构资格。
11、药品费用占住院总费用的比例：二级医院月均不得超过42%，三级医院月均不得超过38%，超过的给予相应处罚。
第四十二条 转诊规定
1、因病情需要转往泰安市外二级及二级以上公立医疗机构住院治疗的，须就诊定点医疗机构主治医师签字同意，填写参合农民转诊证明书，经就诊医疗机构新农合管理办公室加盖公章后，到新泰市新农合管理办公室办理转诊手续。
2、因急诊到泰安市外二级及二级以上公立医疗机构住院治疗的，应在5个工作日内，凭新农合证、身份证(或户口簿)及定点医疗机构诊断证明到新泰市新农合管理办公室补办转诊手续，转诊应先省内后省外，并且转诊单位必须是公立医疗机构。
3、转诊手续一次性有效。同种疾病在同一定点医疗机构就诊治疗可合并使用一个转诊手续。
第四十三条 定点医疗机构应积极主动地配合市新农合管理办公室搞好各项管理工作，及时做好相关资料的整理、归档和保管工作，如实上报新农合信息资料。新农合经办人员应切实履行工作职责，严格执行财经纪律，严禁帮助患者冒名住院或挂床住院；严禁给门诊病人开住院发票；严禁与患者串通，造假病历，记空帐；严禁将自费药品及生活用具串换成可以报销的药品；严禁提供虚假病历证明、处方和收据。
第九章 监督管理
第四十四条 市、乡镇街道新农合管理办公室要建立健全各项规章制度并认真执行，确保全市新农合工作规范运作。新农合工作有关单位、个人应严格遵守相关规章制度。
第四十五条 市、乡镇街道新农合管理办公室要及时向管理委员会和监督委员会汇报基金的筹集、使用和定点医疗机构监管等情况，主动接受监督。
第四十六条 市、乡镇街道新农合管理办公室要通过新闻媒体、张榜公示等形式，每月一次向社会公布基金支出、参合农民就诊报销情况，并设立举报电话，接受社会各界监督，保证参合农民享有参与权、知情权和监督权。同时，认真做好月、季度和年度运行情况分析，及时发现和纠正存在问题，努力控制医药费不合理增长。
第四十七条 市、乡镇街道新农合管理委员会、监督委员会定期或不定期对基金的管理和使用情况进行监督检查，并提出指导意见。
第四十八条 市、乡镇街道监察、审计、财政等部门要加强对新农合基金的监督检查，把基金收支、管理和使用情况纳入年度审计计划，严禁截留、挪用、坐支等违规行为的发生。
第十章 考核奖惩
第四十九条 市新农合管理委员会根据市政府新农合工作年度目标责任书和《新泰市新型农村合作医疗工作考核标准》要求，每年对全市新农合制度的实施情况进行检查考核，并采取定期与不定期相结合方式加大督导检查力度。对于领导重视程度高，工作开展好，圆满完成目标任务，成绩显著的单位和个人，依据考核结果给予表彰奖励。对于重视程度不够，工作落实不到位，出现较大问题，给新农合工作造成不良影响的单位和个人，按照
《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》处理和新泰市《关于加强全市新型农村合作医疗管理经办机构和定点医疗机构监督管理暂行规定》(新农合委发[2007]5号)、《关于进一步加强新农合定点村卫生室管理的意见》（新农合委发[2012]1号）等文件规定，视其情节予以严肃处理。
第五十条 新农合管理人员玩忽职守、滥用职权、营私舞弊，截留、克扣、挤占、挪用、贪污、套取新农合基金，以及在医药费报销过程中出现“吃、拿、卡、要”等不良行为的，按照鲁政办发[2005]96号和新农合委发[2007]5号、新农合委发[2011]2号等文件规定，视其情节给予行政纪律处分，并调离岗位；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第五十一条 定点医疗机构有下列情况之一的，视其情节，按照鲁政办发[2005]96号和新农合委发[2007]5号、新农合委发[2011]2号等文件规定，分别给予通报批评，列入重点管理单位，责令限期改正，经济处罚，追究有关责任人及单位主要负责人责任并予以相应处分，对医疗机构当月所发生的所有医疗费用暂缓或不予支付结算等处理，情节严重的解除定点医疗机构服务协议，取消其定点资格。
（一）对新农合工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响新农合工作正常进行的；
（二）不履行新农合公示规定要求，不限期整改的；
（三）编造假处方、假病历套取新农合基金的；
（四）诊治及费用结算时不核验参合农民的合作医疗证和身份证明，将非参合人员的医药费、非新农合基金支付范围的费用列入新农合基金支付范围支付，造成新农合基金损失的；
（五）将不符合住院条件的参合农民收住入院或将符合出院条件应予出院的参合农民继续滞留住院、挂床的；
（六）违反新农合基本用药目录和诊疗服务规定的；
（七）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不准确，与发生的医疗费用不符的，或发生的医疗费用与病情不符的；
（八）接诊时不审阅参合农民以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
（九）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成新农合基金损失的；
（十）不按处方剂量规定，超量给药的；
（六）违反新农合基本用药目录和诊疗服务规定的；
（七）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不准确，与发生的医疗费用不符的，或发生的医疗费用与病情不符的；
（八）接诊时不审阅参合农民以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
（九）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成新农合基金损失的；
（十）不按处方剂量规定，超量给药的；
（十一）将新农合基金支付范围外的药品、诊疗项目、生活用品、保健食品和其他用品，串换成目录内项目参与报销的；
（十二）允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；
（十三）出租承包科室和应由上级卫生主管部门审批许可的科室或项目而未取得审批许可的；
（十四）对就诊的参合农民不进行合理解释，误导参合农民住院或擅自转院的；
（十五）其它违反新农合管理规定的行为。
（十五）其它违反新农合管理规定的行为。
第五十二条 定点医疗机构未征得参合农民或患者家属同意，提供超出本《细则》规定范围的医疗服务造成纠纷的，相关费用一律由定点医疗机构承担。
第五十三条 将《新型农村合作医疗证》出借他人、伪造单据报销及非以户为单位参加的，一经查实，取消本户当年报销资格，并收回其合作医疗证。
第十一章 附则
第五十四条 本《细则》由市新农合管理委员会负责解释。
第五十五条 本《细则》自2O13年1月1日起施行。
附件：1、山东省新型农村合作医疗诊疗项目(试行)
2、泰安市2013年10种住院手术治疗病种限额及定额
补助表
主题词：新型 农村合作医疗 细则 通知
新泰市新型农村合作医疗管理办公室 2013年1月1日印发
附件1：
山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）
（鲁卫农卫发[2009]10号）
一、新农合基金不予补偿的项目
（一）服务项目类
1、挂号费、院外会诊费、病历和费用清单工本费。
2、急救车费、医务人员出诊费和差旅费、点名和预约（检查、治疗、手术）费、优质优价服务费、请专家诊疗费等特需医疗服务费。
3、就医产生的交通费、空调费、取暖费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、陪床费、护工费、病房消毒费、医疗垃圾处理费、手术病人的安全保险费用、超出标准床位费以上的费用（标准床位费是指3人及以上病房床位费用）、煎药费、中药材加工费、尸体存放费等。
（二）非疾病治疗项目类
1、各类美容、健美项目及一些非功能性整容、矫形手术等，如重睑术，斜视矫正术，矫正口吃，治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发，美容，洁齿，镶牙，牙列正畸术，色斑牙治疗等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检，包括婚前检查、游泳体检、出院体检。
4、各种预防、保健性的诊疗项目，如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定，如心理咨询、健康咨询、疾病预测等。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等。
4、价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官、组织移植的器官或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）及获取器官源、组织源的相关手术（自身组织移植、自愿免费捐献器官、组织的除外）等。
2、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨填充物、造血干细胞移植外的其他器官或组织移植。
3、近视眼（散光）矫正术。
4、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、氧吧疗法、体位疗法、磁疗或水疗法（脑瘫患儿除外）、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。
（五）其他
l、各种先天不育（孕）症、试管婴儿、人工授精费用、性功能障碍的诊疗项目，如：男性不育、女性不孕治疗、性病检查治疗等。
2、流产、引产所发生的费用。
3、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
4、出国、出境期间所发生的一切医疗费用。
5、因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。
6、因自杀、自残、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒烟治疗等发生的医疗费用。
7、发票遗失或损毁（被盗、失火烧毁等非主观过失造成，且能够出具有关部门证明的除外）、自制、复印（因商业保险等其他优惠政策赔付复印的除外）后的医疗凭证费用。
8、医疗项目的书写不清楚及其他类费用，如：毛巾、脸盆、一次性床单、病员服、便盆等一次性生活物品费用等。
9．有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；国家免费治疗的疾病项目、减免费用的治疗项目减免费用部分。
10、住院期间各类商业保险费。
11、不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。
二、新农合基金补偿部分费用的诊疗项目
（一）服务项目类
母婴同室床位费、监护病房费、层流病房床位费，个人先自付20％，其余费用纳入新农合基金补偿范围。
（二）诊疗设备及医用材料类
1、应用X一射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显像（ECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、超声胃镜、直线加速器、肺功能检测仪、乳腺动力治疗仪、过敏原检测仪等医疗设备进行的检查、治疗费用，个人先自付20％，其余费用纳入新农合基金补偿范同。
2、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、小儿人工耳蜗、小儿先心病手术体内置放材料、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，国产的个人先自付30％，进口的个人先自付60%，其余费用纳入新农合基金补偿范围。
（三）治疗项目类
补偿部分费用的诊疗项目，先由参合农民个人负担30％的费用，其余70％的费用再纳入新农合补偿范围。
l、体外震波碎石、高压氧治疗、射频治疗、介入治疗等项目。
2、立体定向放射治疗装置（Y—刀、X—刀、光子刀）。
3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术。
4、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗、导管造影疗法项目。
附件：泰安市2013年10种住院手术治疗病种限额及定额补助表
|
序号
|
病名
|
医院级别
|
限收价格（元）
|
补助金额（元）
|
个人自付（元）
|
|
1
|
阑尾炎
|
Ⅰ
|
2500
|
2125
|
375
|
|
Ⅱ
|
4500
|
3150
|
1350
|
||
|
Ⅲ
|
6000
|
3000
|
3000
|
||
|
2
|
腹股沟疝
（含疝片）
|
Ⅰ
|
2500（单侧）4000（双侧）
|
2125（单侧）
3400（双侧）
|
375（单侧）
600（双侧）
|
|
Ⅱ
|
3500（单侧）
5000（双侧）
|
2450（单侧）
3500（双侧）
|
1050（单侧）
1500（双侧）
|
||
|
Ⅲ
|
4000（单侧）
6000（双侧）
|
2000（单侧）
3000（双侧）
|
2000（单侧）
3000（双侧）
|
||
|
3
|
自然分娩
（含阴道手术助产）
|
Ⅰ
|
1500
|
800
|
700
|
|
Ⅱ
|
2500
|
800
|
1700
|
||
|
Ⅲ
|
3000
|
800
|
2200
|
||
|
4
|
剖宫产
|
Ⅰ
|
2200
|
800
|
1400
|
|
Ⅱ
|
3000
|
800
|
2200
|
||
|
Ⅲ
|
4200
|
800
|
3400
|
||
|
5
|
子宫肌瘤
|
Ⅰ
|
3000
|
2550
|
450
|
|
Ⅱ
|
5000
|
3500
|
1500
|
||
|
Ⅲ
|
8000
|
4000
|
4000
|
||
|
6
|
老年性
白内障
（含晶体）
|
Ⅰ
|
1800（单眼）
3200（双眼）
|
1530（单眼）
2720（双眼）
|
270（单眼）
480（双眼）
|
|
Ⅱ
|
2300（单眼）
4000（双眼）
|
1610（单眼）
2800（双眼）
|
690（单眼）
1200（双眼）
|
||
|
Ⅲ
|
3000（单眼）
5000（双眼）
|
1500（单眼）
2500（双眼）
|
1500（单眼）
2500（双眼）
|
||
|
7
|
包茎
|
Ⅰ
|
900
|
765
|
135
|
|
Ⅱ
|
1500
|
1050
|
450
|
||
|
Ⅲ
|
1800
|
900
|
900
|
||
|
8
|
甲状腺
良性肿瘤
|
Ⅰ
|
3000（单侧）
4000（双侧）
|
2550（单侧）
3400（双侧）
|
450（单侧）
600（双侧）
|
|
Ⅱ
|
5000（单侧）
6000（双侧）
|
3500（单侧）
4200（双侧）
|
1500（单侧）
1800（双侧）
|
||
|
Ⅲ
|
7000（单侧）
8000（双侧）
|
3500（单侧）
4000（双侧）
|
3500（单侧）
4000（双侧）
|
||
|
9
|
痔疮
|
Ⅰ
|
1400
|
1190
|
210
|
|
Ⅱ
|
2800
|
1960
|
840
|
||
|
Ⅲ
|
5000
|
2500
|
2500
|
||
|
10
|
前列腺增生
|
Ⅰ
|
4000
|
3400
|
600
|
|
Ⅱ
|
6000
|
4200
|
1800
|
||
|
Ⅲ
|
9500
|
4750
|
4750
|
